1.1 Принципы преаналитики.

Преаналитическая фаза в среднем составляет 57% от времени от общего процесса; от взятия образцов до получения результатов анализов. В частности, эта фаза касается идентификации и информирования пациента, взятия проб с последующей маркировкой, транспортировкой и хранением до центрифугирования и распределения проб.

Иными словами, речь идет о многоэтапном процессе. Соответственно, существует большое количество возможностей воздействия и изменения результатов анализа на отдельных этапах этого процесса.

Следует помнить, что около 25% ошибок в преаналитике имеют последствия для пациентов!

Важно проинформировать всех участников процесса о возможных источниках ошибок для того, чтобы на основе этой информации иметь возможность их предотвратить. Результат измерений может быть настолько объективным, насколько это позволяет качество полученного образца.

1.2 Характерные последствия преаналитических ошибок

Может ли взятие крови повлиять на результаты исследования?

Следует помнить, что 70- 85% клинических решений принимаются по результатам лабораторных анализов.

1.3. Важность взаимодействия с пациентом.

Общение между участниками преаналитического процесса упрощает выполнение рабочих операций, предотвращает появление преаналитических ошибок, связанных с нехваткой или отсутствием информации.

2. Факторы, влияющие на результаты, и факторы, искажающие их.

Всегда от взятия крови до получения убедительных результатов анализа и их интерпретации – настоятельно требуется знание и учет факторов, влияющих на результаты.

2.1. Факторы, связанные с пациентом.

Какую ответственность несет пациент?

• достоверные сведения по анамнезу;
• сведения о медикаментозном лечении (информирование врача при наличии);
• соблюдение режима питания (диета, голодание);
• корректное взятие материала (моча, кал и т.д.)

Для получения достоверных сведений важно до взятия пробы задать правильные вопросы.

Важно учитывать все возможные факторы, поскольку:

Факторы, влияющие на результаты, изменяют концентрацию анализируемых веществ. Это влияние носит независимый от болезни характер и должно учитываться при оценке результатов.

Приведенный в следующей главе перечень факторов, влияющих на результаты и искажающих их, не являются исчерпывающим. Для наглядности тематики были выбраны различные примеры.

2.1.1. Объективные факторы, влияющие на результаты

Этническая принадлежность (раса)

С точки зрения биохимии между представителями цветной и белой расы имеются значительные различия. У представителей черной расы наблюдается:

• значительно меньшее количество лейкоцитов,
• более высокая концентрация витамина В12 (выше в 1,35 раза),
• более высокие референтные интервалы для креатинина , креатинкиназы и альфа-амилазы.

У представителей азиатской расы по сравнению с представителями белой снижена активность алкогольгидрогеназы . Кроме того, у представителей азиатской расы отмечается большая непереносимость лактозы.

Пол

Наряду с прочими специфическими для данного пола компонентами ( например гормонами), определенное воздействие на некоторые результаты изменений оказывает мышечная масса:

уровень креатинина , креатинкиназы зависят от мышечной массы , поэтому у мужчин эти показатели, как правило, заметно выше, чем у женщин;

исходя из этого, целесообразно применять предельно допустимые значения в зависимости от пола для целого ряда параметров.

Беременность

Скорость оседания эритроцитов возрастает с течением беременности в 5 раз!

Возраст

С возрастом уровень холестерина , как правило, увеличивается и у мужчин, и у женщин. На показатель активности щелочной фосфатазы в плазме крови оказывает влияние обмен веществ в костной ткани, соответственно, у детей в фазе роста и в случае переломов костей этот показатель достигает своего максимума.

У грудных детей имеют место более высокие показатели билирубина, гематокрита и фетального гемоглобина HbF.

Поэтому референтные интервалы для многих показателей в зависимости от возраста могли бы быть выше, но зачастую это не принимается во внимание

Биологическая ритмика

Выработка витамина D (250OH ) подвержена сезонными колебаниями. Летом, благодаря более интенсивному ультрафиолетовому излучению, вырабатывается больше витамина D, чем в зимний период.

Циркадный ритм

Данный вид ритма известен также как суточный ритм. Имеется в виду ожидаемые колебания в течение суток некоторых клинико-химических и эндокринологических показателей таких как например: как ренин, кортизол, адреналин, норадреналин, максимальная систолическая скорость кровотока (МСК), тиреотропный гормон (ТТГ).

Для этих измеряемых величин принципиально важно время взятия проб. Контрольные замеры следует всегда проводить в одно и то же время суток. Принципиально важно документировать и передавать в лабораторию данные о времени взятия проб.

В качестве альтернативы для получения сопоставимых результатов могут использоваться сборные 24- часовые пробы ( например: моча или слюна). Особенно характерным примером является концентрация кортизона как индикатора стресса: наиболее высокие значения кортизола могут быть выявлены утром.

2.1.2. Субъективные факторы, влияющие на результаты.

Потребление наркотиков

При регулярном потреблении наркотиков ( например: марихуаны, героина или морфина) в крови происходят следующие изменения измеряемых клинико-химических показателей: при потреблении марихуаны в крови увеличивается содержание хлоридов, мочевины, инсулина, калия и натрия, в то же время снижается содержание глюкозы, мочевой кислоты и креатинина. При употреблении героина растут показатели холестерина, калия и тироксина.

При приеме морфина отмечается увеличение уровня содержания аланинаминотрансферазы, амилазы, щелочной фосфатазы, билирубина, липазы, пролактина и тиреотропного гормона. Под действием морфина падает содержание инсулина и норадреналина.

Алкоголь

При хроническом злоупотреблении алкоголем усиливается активность ферментов печени, таких как V- глутамилтрансфераза (ГГТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ) / аланинаминотрансфераза (АЛТ), в то же время снижается показатели фолиевой кислоты и витамина В6.

Никотин

Хроническое потребление никотина повышает количество лейкоцитов, опухолевых маркеров ( канцерэмбриональный антиген (СЕА)), что особенно выражено у мужчин, и плацентарной щелочной фосфатазы (ПШФ).

Кофеин

Даже 200г кофеина ( 2 чашки кофе сорта робуста или 2-4 чашки кофе сорта арабика) повышает уровень адреналина, норадреналина и кортизола ( кортизол + 40%)

Прием медикаментов

Под влиянием пенициллина и ибупрофена может повышаться содержание калия в плазме, под влиянием инсулина содержание калия падает. При приеме пенициллина увеличивается тромбопластиновое время ( по Квику).

Вследствие приема ацетилсалициловой кислоты растут показатели аспартатаминотрансферазы, аланинаминострансферазы, креатинина, а также мочевой кислоты- в зависимости от дозировки.

Препарат фенобарбитал, который используется в лечении эпилепсии и для подготовки к наркозу, оказывает ферментоидуцирующее действие. Активность щелочной фосфатазы и y- глутамилтрансферазы увеличивается, в то время как концентрация билирубина в крови снижается.

Прием диуретиков оказывает влияние на электролитный баланс. Эффект проявляется в зависимости от класса вещества, например, применительно к калию, кальцию и магнию.

При приеме пантопразола ( ингибитор протонной помпы) в крови может снижаться концентрация кальция.

Слабительные средства могут вызывать снижение уровня калия.

Физическая активность

Физическая активность может вызывать увеличение различных химико-клинических показателей крови.

В этом случае под физической активностью подразумевается чрезвычайная физическая нагрузка. Для здоровых людей таковой может оказаться, например, марафонский бег, а для лежачего больного чрезвычайной физической нагрузкой может стать даже путь до медицинского учреждения.

Влияние положения тела

В зависимости от положения тела жидкость распределяется в нем по-разному. Это ведет к тому, что такие параметры, как клетки крови, белки и вещества, связанные с белком, будут иметь более высокую концентрацию у сидящих пациентов, чем у лежащих пациентов.

Изменения, обусловленные питанием

Изменение концентрации ряда показателей в течение 4-недельного поста или после стандартного приема пищи в объеме 800 ккал.

Показатели	Изменеия в %
	Пост	Стандартный прием пищи
Альбумин, общий белок	-10	+5
Билирубин		+15
Кальций		+5
Y-глутамилтрансфераза (ГГТ)	-50
Глюкоза		+15
Аспартатаминотрансфераза	+30	+20
Аланинаминотранфераза		+10
Мочевая кислота	+20	+5
Мочевина	-20	+5
Калий		+10
Креатинин	+20
Фосфор		+15
Триглицериды	-40

2.2 Факторы, искажающие результаты

Внутренние (эндогенные) факторы, искажающие результаты

3. Взятие венозной крови.

Венозная кровь является важнейшим исследуемым материалом для получения ответов на медицинские вопросы. При этом правильная техника взятия крови имеет особо важное значение.

3.1. Подготовка пациента

Информирование пациента

Расскажите пациенту о предстоящей процедуре, чтобы снять у него возможное беспокойство и избежать стрессовой ситуации.

Разъяснение определенных правил, которые необходимо соблюдать. Например, пациент должен быть информирован:

- о влиянии принимаемых им фармацевтических препаратов на исследуемые показатели;

- о соблюдении специальной диеты накануне проведения исследования;

- о необходимости взятия проб натощак (за исключением случаев экстренной диагностики).

Если пациент - ребенок, расскажите ему в доступной форме о предстоящих процедурах, используя термины, которые он может понять.

3.2. За что несет ответственность лицо, выполняющее взятие крови?

- за организацию процедуры взятия пробы крови,

-за правильное составление документации (идентификацию пациента и указание времени взятия пробы),

- за инструктаж и подготовку пациента к взятию пробы крови,

-за обработку пробы (при необходимости центрифугирование),

- за сохранение пробы до момента передачи курьеру для доставки в лабораторию (при необходимости охлаждение или подогревание).

Внимание: связь с лабораторией и, при необходимости, со службой доставки является настоятельным требованием для транспортировки и правильного хранения!

3.3. Идентификация

Идентификация пациента

-Фамилия

-Имя

-Дата рождения

-Возможно: номер истории болезни при госпитализации, отделение, номер палаты.

Ошибки случаются не только с часто встречающимися фамилиями. Важно - всегда задавайте прямые вопросы. Никогда не говорите: « Вы ведь гражданин Кузнецов?» Иначе на такой вопрос слабослышащий пациент или пациент со сниженными когнитивными способностями может ответить подтверждающим кивком головы. Пациент, который сидит на указанной кровати, может оказаться просто посетителем.

При отсутствии четкой идентификации пациента следует отказаться от взятия крови или уточнять данные. Идентификация лица, выполняющего взятие крови Идентификационные данные лица, осуществляющие взятие крови, должно быть доступны для каждой пробы и, если возможно, занесены в сопроводительный лист.

В случаях сомнительных результатов анализа помогут уточняющие вопросы о типе пробы и времени взятия крови, а также о состоянии пациента и других важных деталях.

Идентификация врача, выдавшего направление на исследование

Идентификационные данные направляющего врача позволяет задать уточняющие вопросы в случаях:

- неразборчиво написанных направлений;

- ошибочно составленных направлений (например, исследование простатической фосфатазы у женщины);

- определения наиболее важных анализов при слишком малом объеме материала пробы.

Идентификация пробы

-Содержание пробирок без однозначной идентификации никогда нельзя направлять на анализ.

-Наклейки со штрих - кодом обеспечивают надежность идентификации.

-Идентификация должна всегда проводиться на первичной пробирке.

-Для подписи стеклянных и пластиковых пробирок должны использоваться только водостойкие фломастеры.

-Реагенты (антикоагулянты, активаторы свертывания крови, гель) маркируются цветным кодом на пробирках с пробами. Ввиду отсутствия единой международной системы стандартизации при определенных условиях может понадобиться дополнительная маркировка.

Правовые условия и маркировка контейнеров с образцами

3.4. Области применения

З.5 Последовательность действий при взятии проб крови

Ранее постоянно возникали интенсивные дискуссии о последовательности действий при взятии проб крови.

Недавние исследования и сделанные при этом выводы показывают, что при применении современных систем взятия крови перенос добавок при надлежащем соблюдении требований к закрытой системе взятия крови оказывается невозможным. Например, при взятии крови с помощью безопасной иглы и S-Monovette не обнаруживался перенос ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты).

В случае переноса ЭДТА в пробирку для сыворотки или гепарина может, например, подняться уровень калия и понизиться уровень кальция.

Для обеспечения максимальной надежности, даже при наихудших условиях во время взятия крови, мы рекомендуем соблюдать нижеследующий порядок действия.

3.6. Предотвращение неполного заполнения

4. Взятие проб венозной крови

Техника взятия венозной крови шаг за шагом создает условия для правильных действий во врачебной практике.

4.1. Стандартные условия взятия проб крови

- За 3 дня до взятия крови пациент должен избегать чрезмерных и экстремальных физических нагрузок.

- Накануне взятия крови пациент должен воздержаться от приема алкоголя ( 24-часовое воздержание от алкоголя).

- Между 7 и 9 часами утра взятие крови должно производиться натощак (т.е. воздержание от приема пищи от 12 до 14 часов, разрешается питье воды).

- В течение 10 минут до взятия крови пациент должен быть в состоянии покоя ( в положении сидя или лежа).

- Во время взятия крови недопустима «работа кулаком! Сжимание и разжимание кулака ведет к существенному повышению уровня кальция ( до 2 мм/л) в сыворотке/плазме.

- Наложение жгута должно быть не более, чем на 1 минуту (желательно не более 30 секунд).

- Следует соблюдать последовательность действий: пунктировать сосуд, ослабить жгут, взять пробу крови.

- Назначение или отмена медикаментов пациенту производится по согласованию с врачом.

4.2. Получение исследуемого материала: 12 шагов

1. Продезинфицируйте руки! Наденьте перчатки!

2. Наложите венозный жгут.

3. Оцените состояние вен и сделайте выбор.

4. Продезинфицируйте место пункции!

5. Не дотрагивайтесь больше до места пункции!

6. Снимите с иглы защитный колпачок!

7. Поверните иглу срезом в сторону, противоположную поверхности кожи!

8. Угол прокола должен быть менее 30 град.

9. Зафиксируйте вену, натянув кожу!

10. По возможности предупредите пациента о начале процедуры.

11. Как только кровь начнет поступать в пробирку, ослабьте жгут!

12. Выполните взятие проб, соблюдайте последовательность действий!

4.3. Наложение жгута и выбор места пункции

Места пункций

1 Vena basilica

2 Vena mediana cubiti (имеется в виду более глубоко расположенная вена, которая не просвечивается голубым цветом и просматривается только как выбухание)

3 Vena cephalica (проходит со стороны большого пальца кисти)

4 Vena cephalica

5 Vena basilica

6 Rete venosum dorsale manus

Время наложения жгута

Время наложения жгута более 1 минуты может вызвать изменение концентрации веществ и результатов измерений. Для высокомолекулярных веществ (например, общий белок), а также для связанного с белком кальция могут быть получены искаженно высокие результаты измерений (особенно это касается измеряемых величин с относительно узкими референсными интервалами). Показатели калия могут снижаться при увеличении времени наложения жгута.

Сравнение результатов при увеличении времени наложения жгута от 2 до 6 минут

4.4. Проблемы до и во время взятия крови

4.5. Аспирационная техника и вакуумная техника

4.5.1. S-Monovette – аспирационная техника

После взятия крови

4.5.2. S-Monovette – вакуумная техника

Перед взятием крови безопасная игла уже должна находиться в вене.

Мы настоятельно рекомендуем использовать первую пробирку S-Monovette с помощью аспирационной техники, чтобы можно было начинать взятие крови в щадящем режиме. Затем можно переходить к вакуумной технике.

Непосредственно перед взятием крови следует оттянуть поршень до дна пробирки S-Monovette до характерного щелчка. Отломить рукоятку (раздается хруст).

Подсоедините пробирку S-Monovette с созданным вакуумом к игле и зафиксируйте ее путем вращением по часовой стрелке.

Подождите пока кровь не перестанет поступать в пробирку, затем отсоедините S-Monovette от безопасной иглы, потом извлеките безопасную иглу из вены.

4.5.3. Обзор двух методов взятия крови

4.6. Взятие проб крови из катетеров

Инфузия	Минимальный промежуток времени (в часах) до взятия крови после окончания инфузии
Жировая эмульсия	8
Раствор с большим содержанием углеводов	1
Аминокислоты, гидролизаты протеина	1
Электролиты	1

- Если катетер промывался гепаринсодержащим раствором, то перед взятием крови для анализов на свертываемость его следует промыть раствором хлористого натрия.

- Перед взятием пробы крови 5-10 мл крови следует слить от отдельную пробирку и не использовать. Во избежание путаницы эту пробирку следует соответствующим образом промаркировать.

Принципиально можно упростить затруднения при интерпретации сомнительных результатов анализов, если сообщить в лабораторию о том, что данная проба была взята из катетера. Для контроля медикаментозного лечения следует особо обращать внимание на риск бактериального загрязнения. Попадание остатков медикаментов может приводить к слишком большим искажениям результатов измерения.

Фактор риска гемолиза : катетеры

При взятии крови из катетеров не рекомендуется использовать вакуумную технику из-за высокой скорости тока крови, из-за чего возникает высокий риск гемолиза.

С помощью аспирационной техники возможно щадящее, медленное заполнение S-Monovette. Благодаря этому риск гемолиза существенно уменьшается.

Переходник Multi-Adapter: прямое соединение

4.7. Взятие проб крови для исследования гемокультур

В обиходе сепсис известен как заражение крови. Менее известен тот факт, что смертность (летальность) вследствие сепсиса составляет около 50%.

Характерные симптомы:

- апатия/слабость,

- высокая температура, сотрясающий озноб,

- спутанность сознания, тяжелое и частое дыхание,

- частый пульс, низкое артериальное давление,

- похолодание рук и ног из-за плохого кровообращения (централизация кровообращения)

Сепсис представляет собой экстренный случай, который требует срочнейшего установления диагноза и безотлагательного лечения: международные рекомендации и лечебные директивы Германии требуют организации приема антибиотиков в течение одного часа. До введения антибиотиков следует произвести взятие не менее двух гемокультур.

Взятие крови рекомендуется в момент приступа лихорадки. В качестве места пункции для взятия крови рекомендуется одна из периферических вен.

Не подходит для взятия крови организованный доступ к вене (например, центральный венозный катетер).

На достоверность показаний в большей мере влияют предотвращение бактериального загрязнения, продолжительность доставки и условия хранения образца и передача клинической информации.

В лабораторию требуется сообщать следующую информацию

- название отделения,

- дата взятия крови,

- данные пациента,

- предположительный диагноз,

- при необходимости, сведения о проводимой терапии антибиотиками.

4.7.1. Гигиенические требования

Ложноположительные гемокультуры, как правило, объясняются недостаточным соблюдением правил гигиены, что приводит к более продолжительному пребыванию в лечебном учреждении, к ненужной антимикробной терапии, к проведению дополнительной диагностики и к значительным дополнительным расходам.

Взятие крови с использованием флаконов для гемокультуры следует выполнять с учетом гигиенических требований.

Для предупреждения бактериальных загрязнений требуется следующие шаги:

1. Гигиеническая дезинфекция рук.

2. Использование перчаток.

3. Дезинфекция места пункции (например, с помощью 70% изопропанола или средства для дезинфекции кожи).

а) нанесение дезинфицирующего средства и его распределение путем протирания;

б) повторное нанесение дезинфицирующего средства и просушивание в течение 60 секунд.

Внимание! После дезинфекции кожи не пальпировать вторично место пункции.

4. Дезинфекция флаконов для гемокультур:

а) снятие защитных колпачков;

б) дезинфекция резиновой перегородки.

4.7.2. Порядок взятия крови

Внимание!

- Необходимо обязательно учитывать рекомендацию изготовителя флаконов для гемокультур.

- После взятия крови следует тщательно перемешать содержимое.

- Флаконы не аэрировать, это не требуется.

- Флаконы с посеянными культурами как можно быстрее отправить при комнатной температуре в лабораторию.

4.7.3 Объем пробы и количество флаконов

Внимание!

Объем крови следует контролировать во время взятия пробы с помощью шкалы с отметками. Объем вакуума во флаконе может быть больше, чем требуемый объем наполнения.

Маркировка уровня наполнения на флаконе перед взятием пробы облегчает проверку объема наполнения во время взятия крови.

Чувствительность диагностики гемокультуры зависит от количества отобранных пар и от объема пробы. Существуют различные рекомендации относительно объема крови, количества гемокультурных пар и применения аэробных и анаэробных флаконов. Поэтому так важно учитывать сведения от изготовителя флаконов.